Subsemnatul _________, domiciliat în ______________, Sector ___, Str. ______________, Nr. ____, Bl. ___, Sc. __, Et. __, Ap __, legitimat cu CI Seria ____ Nr. _____, având CNP ______________, angajat în baza contractului individual de muncă nr ___ din data de ________, având în vedere prevederile OG 4/2017, declar pe propria răspundere următoarele: 
  

  • SUNT / NU SUNT elev sau student, cu vârsta pană la 26 de ani, aflat într-o formă de școlarizare; 
  • SUNT / NU SUNT persoană cu dizabilităti cărora prin lege li se recunoaște posibilitatea de a lucra mai puțin de 8 ore pe zi; 
  • AM / NU AM calitatea de pensionar pentru limită de varstă în sistemul public de pensii și SUNT / NU SUNT pensionat pentru limită de varstă beneficiind de pensie de serviciu în baza unor legi/statute speciale, CUMULEZ / NU CUMULEZ pensia pentru limită de varstă din sistemul public de pensii cu pensia stabilită în unul dintre sistemele de pensii neintegrate sistemului public de pensii; 

  
 Prin prezenta mă oblig să anunț orice situație care ar schimba declarația de mai sus în termen de 20 zile de la data la care a intervenit. 
  
Prezenta declarație servește angajatorului ___________________ ca document justificativ pentru aplicarea prevederilor OG 4/2017 cu privire la baza de calcul pentru contribuțiile sociale datorate de societate. 
  
Data 
  
Semnătura