Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI . . . . . . . . . ./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI1

1 Indemnizația se solicită de la agenția unde este înregistrat domiciliul fiscal.

 

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

 

Subsemnatul/a, . . . . . . . . . ., cu domiciliul în localitatea . . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., județul . . . . . . . . . ./municipiul . . . . . . . . . ., sectorul . . . . . . . . . ., identificat(ă) cu CI/BI seria . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . ., telefon . . . . . . . . . ., e-mail . . . . . . . . . ., cu sediul fiscal în localitatea . . . . . . . . . .,str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., județul . . . . . . . . . ./municipiul . . . . . . . . . ., sectorul . . . . . . . . . ., CIF . . . . . . . . . .,

cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că:

• am redus activitatea ca urmare a efectelor coronavirusului SARS-CoV-2;
• în luna2 . . . . . . . . . . am realizat încasări de3 . . . . . . . . . . lei;
2 Se va trece luna pentru care se solicită indemnizația.

3 Se va trece nivelul brut al încasărilor.

• media lunară pe anul 2019 este de4 . . . . . . . . . . lei.

4 Se va trece nivelul brut al mediei încasărilor.

Data . . . . . . . . . .
Numele și prenumele (în clar) . . . . . . . . . .
Semnătura . . . . . . . . . .

 

Documente atasate:

Cerere indemnizație avocați Cerere indemnizație avocați

Declarație pe proprie răspundere avocați Declarație pe proprie răspundere avocați